Een opheldering over het verschil tussen klasse 3 en klasse 4 laser in de praktijk

Toen ik in 2010 in mijn praktijk voor fysiotherapie met softlaser therapie startte, waren de praktijken met een laserapparaat in Nederland op één hand te tellen. De laatste jaren zie ik dat steeds meer praktijken de voordelen van laser therapie inzien en ook een apparaat aanschaffen. Er is echter een zeer groot verschil in de werkzaamheid van deze verschillende lasers.

Met dit artikel zal ik proberen om iets meer duidelijkheid te verschaffen in het verschil van de verschillende laserapparatuur en de werking daarvan. Er wordt namelijk door de leveranciers van een klasse 4 laser (ook wel High Power Laser of High Intensity Laser genaamd) beweerd dat deze laserapparatuur veel beter en sneller werkt, en daarnaast ook een grotere penetratiediepte heeft dan de klasse 3 of klasse 3B lasers.

De objectieve samenvatting van Dr. Jan Tuner zou een en ander moeten verduidelijken en behandelaars in staat moeten stellen om de juiste keuze te maken bij het aanschaffen van een laserapparaat.

Low Level Lasers in de praktijk – Jan Tunér (Tandheelkundige)

Het gebruik van low level laser neemt toe in de medische wereld. Deze behandelingsmethode biedt verschillende voordelen door de wondgenezing te bevorderen en ontstekingen, oedeem en pijn te verminderen. Maar het is verstandig om, voordat je besluit een laserapparaat aan te schaffen, je goed in te lezen in de mogelijkheden en onmogelijkheden van de verschillende laserapparatuur.

Er zijn veel verschillende lasers op de markt met verschillende golflengtes, verschillende combinaties van golflengtes en vermogen. De meeste van deze lasers vallen in de zogenaamde klasse 3B; dit zijn lasers met een maximaal vermogen van 500 milliwatt (mW). Lasers met een hoger vermogen vallen in klasse 4 (HILT of HPLT) en hebben vermogens tussen 501 mW tot 15000 mW (15 W) of meer. De classificatie van de laser heeft niets te maken met de therapeutische effecten, maar is uitsluitend gebaseerd op het risico op beschadiging van het netvlies. Welk type laser is dan de beste koop? Om deze vraag te beantwoorden, moeten we naar enkele feiten kijken.

Penetratiediepte

Fabrikanten van klasse IV-lasers beweren vaak ten onrechte dat het hoge vermogen de penetratiediepte in het weefsel vergroot. Dit is niet correct. Verschillende van deze lasers hebben een golflengte van 980nm, en de penetratie van deze golflengte is aanzienlijk minder dan die van de meer conventionele golflengte van 808nm. Omdat de penetratie bij 980nm slecht is, betekent dit dat er meer warmteophoping op de huid is. En lasertherapie (fotobiomodulatie) gaat niet over warmte, maar over fotochemische reacties. Het hogere vermogen zorgt dus niet voor een diepere penetratie.

Joensen et al [1] toonde aan dat 810nm een constantere weefselpenetratie had in de loop van de tijd. Het klopt dat een hoger vermogen sneller meer fotonen produceert op het niveau van de maximale penetratie, maar dit is niet altijd even gunstig. Verschillende studies hebben aangetoond dat een lage dosis gedurende een langere tijd effectiever is voor het verminderen van ontstekingsprocessen [2], terwijl een hoog vermogen gedurende een korte tijd juist remmend werken. Remming is eigenlijk een onderdeel van LLLT. Door hoge energieën te gebruiken, wordt de pijnoverdracht in de zenuwen tijdelijk vertraagd [3]. Dit is een nuttige optie in veel situaties met acute pijn. Maar aan de andere kant wordt ook het verminderen van het ontstekingsproces (dat de pijn veroorzaakt) afgeremd. Hierdoor verloopt het herstel langzamer.

Oververhitting

Een ander aspect van de penetratiediepte is de warmte ie wordt geproduceerd door sterke lasers. Dit is vooral een probleem bij patiënten met een donkere huid of donker haar. De therapeut moet een ‘slepende’ beweging maken over het te behandelen weefsel om pijn te voorkomen. Met een ‘contactloze’ techniek verlies je meer dan 50-85% van het laserlicht door reflectie van de huid [4], wat betekent dat slechts 15-50% van het licht dat de laserapplicator verlaat, daadwerkelijk in het weefsel terechtkomt. Een klasse 3B laser veroorzaakt geen pijnreactie door hitte en kan dus worden gebruikt in contact met de huid en met druk op de applicator.

Door de applicator op de huid te plaatsen wordt meer licht in het weefsel ‘geperst’. En door druk te gebruiken, wordt het bloed – dat veel van het laserlicht absorbeert – in het gebied verminderd en kan het licht gemakkelijker het weefsel binnendringen. Door de druk wordt de applicator ook dichter bij het te behandelen weefsel gebracht. Een klasse 3B laser kan dus dieper in het weefsel doordringen dan een klasse 4 laser en kan daarom het weefsel sneller verzadigen. De warmteopbouw bij een klasse IV laser is dus ongewenst en sommige fabrikanten voegen een koelsysteem toe aan het laserapparaat. Andere fabrikanten bieden een pulserende optie aan om warmteafvoer mogelijk te maken. Dit laatste verlaagt in feite de energie, waarmee het voorgestelde voordeel van een hoog vermogen teniet wordt gedaan.

Snellere behandeling

Voorstanders van Klasse 4 lasers beweren vaak dat ze een groter weefselgebied sneller kunnen behandelen. Een geclusterde klasse 3B laserapplicator doet hetzelfde met daarbij de bovengenoemde voordelen. Over het algemeen zijn de doelweefsels die door een fysiotherapeut worden behandeld met laser relatief klein van omvang. Maar indien een groot gebied dient te worden behandeld, is het echt niet nodig om een 15 Watt laserapparaat in te zetten om een groot gebied te bestrijken. Het doel van een laserbehandeling is om de precieze locaties van de problemen te achterhalen en voldoende energie op dat gebied toe te passen. Dit is beter dan in een groot gebied te laseren en als het ware met ‘hagel’ te schieten.

Appels en peren

Fabrikanten van klasse IV laser verwijzen regelmatig naar de literatuur. Het is opmerkelijk dat deze verwijzingen naar de literatuur over het algemeen Klasse IIIB onderzoeken zijn. De klasse IV onderzoeken zijn er nog steeds weinig en soms verrassend bevooroordeeld. Een artikel [5] beweert dat klasse 4 laser orale mucositis (ontstekingsreactie van de mondslijmvliezen) beter geneest dan een “standaard klasse 3B laser”. Maar de “standaard klasse 3B laser” bleek een erg zwakke laserpointer te zijn. Er zijn nog geen onderzoeken bekend waarin de effecten van traditionele klasse 3B lasers redelijk goed zijn vergeleken met klasse 4 lasers.

laser vergelijking

Klasse IV laser fabrikanten beweren vaak dat dit type laser tijd bespaart. In een onderzoek naar epicondylitis (tennisarm) door Roberts [6] was de behandelduur 5 minuten. Met behulp van een 3B laser in stevig contact over de gevoelige punten en een ‘vegende’ beweging over de werkelijk condylus (omdat deze erg oppervlakkig is), kan binnen 2-3 minuten voldoende energie op de doelen worden toegepast. De auteurs ‘veegden’ over een oppervlakte van 45cm2. Door het licht over een groot gebied te verspreiden, een breed stralingsgebied te gebruiken en vanaf een afstand te bestralen, werd de dosis 6,6 J/cm2 en de vermogensdichtheid slechts 22mW/cm2, wat erg laag is. Dus ondanks het gebruik van 10.000mW en een energie van 3000 Joules, was de vermogensdichtheid laag en de tijd lang. Dit toont aan dat een hoog vermogen niet per se tijd bespaart.

Foutief onderzoek

In het onderzoek van Kheslie [7] worden klasse 3B en klasse 4 lasers vergeleken op hun potentiële werkzaamheid bij artrose van de knie. Dat is tenminste wat de auteurs en de gemiddelde lezers zouden geloven. Dit is echter een ander geval van appels met peren vergelijken. De “high intensity laser” verspreidt zijn licht over een groot en niet goed gedefinieerd gebied. Als het 100cm2 zou zijn, dan zou de intensiteit op het niveau van een gewone LED liggen (15-25 mW/cm2). Nauwelijks binnen het therapeutische venster. Als vergelijking werd een 3B laser met 4x200mW gedurende 30(!) minuten stil op de knieschijf gehouden. Geen goede manier van behandeling van knieartrose. Dit remt de biomodulatie! Er komt namelijk ongeveer 1500 Joules op de knie.

De conclusie van het onderzoek is dat “HILT in combinatie met oefeningen effectiever was dan LLLT in combinatie met oefeningen. En beide vormen van laser met oefeningen waren beter dan alleen oefeningen.” Dat is nogal logisch en dan zelfs nog door twee inadequate protocollen te gebruiken. Dit zegt iets over de potentie van LLLT. Maar het zegt niets over de voordelen van klasse 4 ten opzichte van klasse 3B lasers. Deze fout komt helaas niet naar voren in de PubMed-samenvatting vanwege tekortkomingen in de rapportage van de parameters.

Samenvattend kan elke klasse IV laser die binnen zijn beperkingen wordt gebruikt, een positieve aanvulling zijn voor de praktijk. Er zijn echter verschillende therapeutische beperkingen en een geschikte klasse IIIB laser kan alles doen wat de klasse 4 laser kan, en tegen lagere kosten.

Referenties

  1. Joensen J., Ovsthus K., Reed R.K., Hummelsund S., Iversen V.V., Lopes-Martins R.A., Bjordal J.M. Skin Penetration Time-Profiles for Continuous 810nm and Superpulsed 904nm Lasers in a Rat Model. Photomed Laser Surgery. 2012;30 (12): 688-694
  2. Castano A.P., Dai T., Yaroslavsky I., Cohen R., Apruzzese W.A., Smotrich M.H., Hamblin M.R. Low-level laser therapy for zymosan-induced arthritis in rats: Importance of illumination time. Lasers Surg Med. 2007; 39 (6): 543-550.
  3. Chow R T, David M A, Armati P J. 830 nm laser irradiation induces varicosity formation, reduces mitochondrial membrane potential and blocks fast axonal flow in small and medium diameter rat dorsal root ganglion neurons: implications for the analgesic effects of 830 nm laser. J Peripher Nerv Syst. 2007; 12 (1): 28-39.
  4. Al Watban FAH (1996) Therapeutic lasers effectiveness and dosimetry. Biomedical Optical Instrumentation and Laser-Assisted Biotechnology, NATO ASI Series E Applied Sciences, Vol 325, 171-183.
  5. Ottaviani G, Gobbo M, Sturnega M, Martinelli V, Mano M, Zanconati F, Bussani R, Perinetti G, Long C S, Di Lenarda R, Giacca M, Biasotto M, Zacchigna S. Effect of Class IV Laser Therapy on Chemotherapy-Induced Oral Mucositis: A Clinical and Experimental Study. Am J Pathol. 2013; 183 (6): 1747-1757.
  6. Roberts D B, Kruse R J, Stoll S F. The Effectiveness of Therapeutic Class IV (10 W) Laser Treatment for Epicondylitis. Lasers Surg Med. 2013; 45 (5): 311-317.
  7. Kheshie A R, Alayat M S, Ali M M. High-intensity versus low-level laser therapy in the treatment of patients with knee osteoarthritis: a randomized controlled trial. Lasers Med Sci 2014; 29 (4): 1371-1376.

Vrij vertaald artikel van Jan Tunér